お申込（ソーシャルアクション講座）

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メールアドレス（確認） (*)

１あなたはこの講座を何から見聞きしてお知りになりましたか。

（１）チラシ（２）友人・知人（３）当財団の事業参加（４）当財団ホームページ（５）当財団メールマガジン（６）新聞・ミニコミ紙（７）その他

あてはまるものにチェックをつけてください。（いくつでも）

（7）その他にチェックを入れた方

具体的にご記入ください

２なぜこの講座を受講しようと思いましたか。 (*)

（１）何か地域活動をしたいと考えているから（２）グループ活動に役立ちそうだったから（３）男女共同参画についてもっと深く学びたいから（４）様々な手法を身につけたかったから（５）引き続き学習をしたかったから（６）その他

あてはまるものにチェックをつけてください。（いくつでも）

（６）その他にチェックを入れた方

具体的にご記入ください

３これまでの男女共同参画関連の学習について伺います。 (*)

（１）エソールひろしま大学基礎（２）エソールひろしま大学応用（３）エソールひろしま大学専科（４）ひろしま女性大学人材養成課程（５）男女共同参画・地域入門講座（６）その他の講座・研修等

あてはまるものにチェックをつけてください。（いくつでも）

（６）その他講座・研修等にチェックを入れた方

具体的にご記入ください

４地域で何か活動をしていますか，またはしていましたか。 (*)

はいいいえ

「はい」とお答えになった方

差し支えなければ具体的にお答えください。

備考（託児等）